Дентальная имплантация в подробностях (с фотографиями)

Сегодня мы хотим начать знакомить наших посетителей с подробностями подготовки к имплантации зубов, диагностических исследований и проведения самой операции имплантации. Наш рассказ мы будем сопровождать фотографиями.

Первая встреча

Клиническое обследование начинается с расспросов больного. Выясняются жалобы, анамнез заболевания, давность и причина поражения зуба. Устанавливаются перенесенные пациентом болезни и оперативные вмешательства, аллергологический статус, наличие вредных привычек и другие обстоятельства жизни. Особое внимание уделяется определению психоэмоционального статуса. Последнее включает выявление и коррекцию астенического, тревожного, ипохондрического и истерического типов реакции.

Изучение стоматологического статуса начинается с внешнего осмотра лица, состояния слизистой оболочки полости рта: цвета, влажности, наличия кровотечений, десквамации эпителия, язв, атрофических или гиперпластических процессов. Определяется глубина зубодесневых карманов, проявление выделений из них. Выявляется наличие твердых зубных отложений и мягкого налета.

Специально зондом определяется толщина и тип слизистой оболочки, прикрепления десны. Обследование зубов включает выявление кариеса и его осложнений, некариозных поражений твёрдых тканей, оценку устойчивости зубов, их взаимное положение, а также тип прикуса. Проверяется состояние языка, функции слюнных желёз, степень открывании рта, выраженность жировой клетчатки мягких тканей. Проводится полная санация полости рта и обучение пациента гигиеническим навыкам по уходу за полостью рта.

Планирование операции и диагностические исследования

На этапе планирования операции имплантации зубов изготавливаются слепки челюстей, отливаются их диагностические модели, проводятся антропометрические исследования в артикуляторе, делается восковое моделирование будущий супраструктуры (см. рис 1-а и 1-б).

 

Рентгенологическое обследование пациентов включает ортопантомограмму, компьютерную томографию и прицельную рентгенографию (см. рис 2 а-г). С помощью рентгенографии челюстей оценивается топографо-анатомические условия челюстей, в частности взаиморасположение canalis mandibularis канала нижней челюсти и дна верхнечелюстного синуса, определяется структуру костной ткани, состояние апикальной и маргинальной кости вокруг интактных зубов и зубов, требующих удаления. Одним из компонентов непосредственной имплантации является альвеопластика аутокостью или её заменителями, синтетическим или животного происхождения. 

 

Операция имплантации

Операцию непосредственной дентальной имплантации выполняли в области фронтальных и боковых зубов под местной анестезией анестетиком Septanest (4 %). Используется проводниковое обезболивание с инфильтрационным добавлением анестетика непосредственно в область вмешательства. У некоторых пациентов с повышенным работным рефлексом, гипертензией, страхом используется тотальная внутривенная анестезия. Амнезии, анальгезии и нейровегетативной защиты достигают введением пропофола, кетанина, сибазона и анальгетиков — пентазоцина, нубаина, трамала. Рис. 3 а-в.

 

Далее отслаивают круговую связку и удаляют зуб, максимально сохраняя межкорневую перегородку, костные стенки и дно альвеолы. Выполняют кюретаж освобождённой альвеолы для удаления всех патологических мягкотканных образований. Шаровидной фрезой частично сошлифовывают и перфорируют внутреннюю кортикальную пластинку лунки зуба до губчатой кости.

Костное ложе имплантата препарируется сверлами Alpha-Bio Tech с внутренней ирригацией на скорости 400–1000 оборотов в минуту под контролем глубиномера и аналога имплантата при непрерывном охлаждении физиологическим раствором (NaCl 0,9 %). Вкручивается имплантат и при дефиците мягкие ткани для закрытия раны проводится мягкотканая аугментация с моментальной постановкой формирователя десны (см. рис. 4 а-г).

 

В послеоперационном периоде больным, которым выполнена имплантация зубов, назначаются антибиотики широкого спектра действия, гипосенсибилизирующие и нестероидные противовоспалительные препараты перорально или внутримышечно. Всем пациентам ежедневно проводится антисептическая обработка участка операционной раны и рекомендуется бережная гигиена полости рта.

Дентальная имплантация в подробностях (часть 2)

Вернуться к началу статьи

Вторая фаза дентальной имплантации

После приживления имплантатов можно начинать выполнять вторую фазу дентальной имплантации. Перед началом операции врач обязательно проводит диагностику: рентгенологическое исследование области имплантации. По снимку стоматолог определяет степень остеоинтеграции имплантата и регенерации альвеолярной костной ткани. Если диагностика показывает положительную динамику, врач принимает решение об установке формирователя десны.

Для обезболивания зоны операции выполняется инфильтрационная анестезия. Десна рассекается скальпелем и из имплантата выкручивается винт-заглушка. На его место помещается формирователь десны.

Через 14-20 дней пациенту необходимо прибыть в стоматологическую клинику для выполнения оттисков челюсти, на базе которых создаются модели и изготавливаются слепочные ложки. На фото 5-а вы можете видеть слепочные ложки, в которых сформированы отверстия для трансферов и установлены стопперы. Трансферы нужны для создания анатомических оттисков из силикона или полиэфира (фото. 5-б). При помощи полученных слепков техники изготавливают постоянные ортопедические конструкции.

 

Показания к непосредственной имплантации

• На фото 6 а-д можно видеть, как после травмы 1¹ зуба выполняется его удаление, устанавливается имплантат, и дефицит мягкий тканей при закрытии операционной раны восполняется за счет тканей верхней челюсти (лоскут снимается с бугра верхней челюсти).

 

• На фото 7 показаны последствия хронического периодонтита. Коронковая часть и корень зуба разрушены более чем на 50 %. После максимально атравматичного удаления зуба возможно проведение непосредственной имплантации.

 

• Если консервативное лечение хронического периодонтита не привело к должному результату, зуб удаляется и врачом-стоматологом принимается решение о непосредственной имплантации.
• Удаление зуба и имплантация показаны при пародонтите I и II степени и дистопии зуба.
• На фото 8 а и б вы видите рентгеновские снимки: на первом показано отсутствие зачатков постоянных зубов, на втором — установленные имплантаты.

 

Следует помнить, что непосредственная имплантация показана пациентам старше 18-20 лет, когда закончился рост кости. Основные условия возможности проведения операции непосредственной имплантации — сохранность альвеолы и достаточное присутствие костной ткани вокруг имплантата, интегрированного в альвеолярную лунку.

 

_____________________________________________________________________________

 

Дентальная имплантация в подробностях (часть 3)

Вернуться к предыдущей части

Вернуться к началу статьи

Операция по остеотомии и установке имплантата

Операция проводится на верхней челюсти. При удалении зуба хирург придерживается правил хирургической стоматологии, нацеленных на минимизацию травмирования альвеолы. Чтобы не травмировать окружающую альвеолу костную ткань, перед экстракцией зуба проводится сепарация слизистой оболочки от корня и шейки зуба. Для операции применяется сепаратор и элеваторы — угловой и прямой с тонкими щечками.

Подвижный зуб разрешается удалять при помощи универсальных щипцов, имеющих узкие щечки. Не рекомендуется производить люксационные движения.

Перед установкой выбранного для операции имплантата проводятся:

• проверка глубины лунки
• сравнение размеров лунки с результатами, полученными при измерении корня;
• расчет размера кости для установки имплантата;
• проверка взаимоположения будущей апикальной зоны конструкции с дном носовой полости, синусом верхней челюсти, каналом нижней челюсти, ментальным отверстием.

Перед установкой имплантата хирург углубляет лунку, применяя для этого направляющее и формирующее костное ложе сверло. Для охлаждения инструмента и костной ткани используется изотонический раствор натрия хлорида 0,9 %. В сформированную лунку устанавливается имплантат Alpha-Bio. Если в альвеоле имелись полости, для первичной фиксации имплантата полости заполняются биоматериалом, взятым у пациента или замещающим (см. фото 9-а).

Если операция имплантации намечена в зоне нахождения премоляров и резцов, с формированием костного ложа могут возникнуть трудности из-за недостаточного объема костной ткани. На фото 9-б видим, что костное ложе в области центральных резцов сформировано в небном направлении.

 

 

 

Дентальная имплантация в подробностях (часть 4)

Вернуться к предыдущей части

Вернуться к началу статьи

Особенности установки имплантатов при тонкой кортикальной пластинке

Если у пациента в области дна верхнечелюстного синуса наблюдается тонкая кортикальная пластинка, подготовка отверстия для установки импланта проводится в дистальном направлении с сохранением величины кости более 1-2 мм от верхушки имплантата до интактного зуба.

Если в области установки имплантата вестибулярная кортикальная кость сохранена полностью, а первый премоляр имеет два корня, имплантат устанавливается непосредственно в лунку щечного корня. Если расстояние до дна верхнечелюстного синуса недостаточно, можно использовать лунку небного корня или предварительно выполнить операцию открытого или закрытого синус-лифтинга.

Подбор имплантата выполняется в зависимости от характристик альвеолы второго премоляра: она может отличаться широким устьем и узким диаметром в апикальном отделе, а в щечно-небном направлении быть овальной формы. Размер имплантата должен соответствовать букко-палатинальному размеру альвеолы. Необходимо при установке имплантата выдержать интервал от 2 мм до щечного корня первого моляра и первого премоляра.

Установка имплантатов на нижнюю челюсть

 

На фото 10 (а и б) показана рентгенограмма непосредственной имплантации зубов нижней челюсти. Этапы подготовки к установке и процесс установки в области резцов и клыков проходят так же, как и на верхней челюсти. Установки имплантатов в области премоляров требует более тщательного исследования и выяснения анатомического строения участки челюсти:

• местонахождения ментального отверстия;
• места расположения петли ментального сосудисто-нервного пучка и его формы (выполняется с помощью КТ — см. фото 11);

Только после проведенных диагностических исследования определяется зона рассечения мягких тканей и отслоения надкостничного лоскута.

Перед установкой имплантатов на нижней челюсти в зоне моляров следует понять, соблюдаются ли следующие условия:

• межкорневая перегородка обладает достаточной шириной;
• корни не сращены.

Шестой или седьмой моляр замещается либо одним имплантатом большого диаметра (5-6 мм), если позволяет анатомическое строение челюсти на участке бифуркации корня, либо двумя стандартными имплантатами, устанавливаемыми в проекции корней медиального и дистального.

 

 

Дентальная имплантация в подробностях (часть 5)

Вернуться к предыдущей части

Вернуться к началу статьи

 

Туалет костной раны

Кюретаж костной раны показан лишь в случае обнаружения гранулирующего периодонтита или наличия на верхушке корня зуба фиброзного образования или гранулемы. Действовать кюретажной ложкой следует с предельной осторожностью. Необходимо особо тщательно эвакуировать вросшую в полость корня вследствие воспалительного процесса слизистую. Грануляции, если они обнаружены во внутренней поверхности края десны, так же тщательно вычищаются. Лунку необходимо дезинфицировать. Для дезинфекции применяется антисептический раствор гентамицина, хлоргексидина или физраствор (9 %).

Выбор размера имплантата происходит после измерения диаметра корня на разных уровнях. Критерии выбора имплантата (см. фото 12):

• длина имплантата должны быть на 2-5 мм больше лунки;
• ширина — на 1-2 мм больше лунки.

Ушивание мягких тканей

Для закрытия раны должно быть достаточно мягких тканей. Обязательное условия — отсутствие натяжения. Для разгрузки натяжения выполняется сантиметровый разрез в зоне переходной складки. Уложенный на операционную рану слизисто-надкостничный лоскут шьется тонким шелком, хромированным кетгутом или полиамидной нитью одним-двумя матрасными швами.

После операции

Для уменьшения отека необходимо наложение льда на область операционного вмешательства: держать холод два-три часа, перемежая каждые 15 минут семиминутными перерывами.

Для исключения возникновения постоперационного инфицирования раны стоматолог назначает пациенту антибиотики, антигистаминные препараты и полоскания:

• амоксиклав;
• лоратадин;
• полоскание полости рта хлоргексидином (0,12 %) или корсалидолом (0,2 %)

Процедуры и прием препаратов проводить с первого дня операции и на протяжении недели (10 дней в случае необходимости), придерживаться рациона, состоящего из жидкой и мягкой пищи. Для мониторинга состояния челюсти и положения имплантатов в день операции проводится рентгенологическое исследование.

 

Раскрытие имплантата и установка формирователя десны

Для установки формирователя десны необходимо раскрыть имплантат. Над шейкой имплантата стоматолог-хирург выполняет рассечение слизистой оболочки десны. Из имплантата удаляется финт-заглушка, имплантат обрабатывается антисептиком — раствором хлоргексидина или перекисью водород. Теперь можно зафиксировать формирователь десны, который будет оставаться в полости рта пациента в течение 14-21 дня.

За этот период пациенту необходимо регулярно обследоваться в стоматологической клинике: на 2-й и на 10-й день. Во время осмотра врач выполняет антисептическую обработку тканей полости рта, применяя дезинфицирующие растворы. На область установки имплантата накладываются аппликационные повязки. В качестве аппликационных мазей используются:

• стандартные пародонтальные эмульсии;
• Солкосерил-желе;
• масло шиповника или облепихи.

Аппликации применяются в целях предотвращения развития воспалительных процессов.

Обязательная процедура во время осмотров — рентгенологическое исследование с целью проверки положения имплантата и состояния костной ткани в зоне прилегания к имплантату. Рентгеновский снимок позволяет определить уровень углубления имплантата относительно края челюстной кости и степень резорбции.

Вероятное осложнение — нарост костной ткани над заглушкой имплантата вследствие углубления имплантата в альвеолу на 2 мм ниже ее края. Перед установкой супраструктур избыток костной ткани удаляется фрезой. На основании вышесказанного можно сделать вывод: оптимальна установка имплантата на уровне с краем кости челюсти, что в дальнейшем создаст благоприятные условия для выполнения протезирования на имплантатах. Благоприятно на будущее состояние костной ткани и слизистой десны влияет заполнение полостей биоматериалом. По наблюдениям стоматологов это приводит к снижению скорости резорбции кости до 1 мм за первый год и далее не более одной десятой миллиметра в год. После применения биоматериала отмечена более плотная структура костной ткани вокруг имплантата.

 

В начало

 

По материалам журнала Dental Club № 3 2014 г